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<title>『ヨガスタジオ　tapas』体験レッスン申し込フォーム</title>
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<body>
<div align="center"><span class="style1">体験レッスン申込</span></div>
<br />
<table width="490" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" bordercolor="#666666" bgcolor="#FFFFFF">
  <tr>
    <td width="490" bgcolor="#FFFFFF" class="style1"><form method="post" action="https://www.yoga-tapas.com/cgi-bin/mail.cgi">
      <input type="hidden" name="necessary" value="お名前漢字,お名前ふりがな,郵便番号３桁,郵便番号４桁,都道府県,市区町村,町名から番地,電話番号,Email,来店希望月,来店希望日,来店希望時,希望レッスン,ヨガ経験," />
      <!-- 必須項目の指定。複数項目を指定する場合には、半角カンマで区切る。 -->
      <input type="hidden" name="thanks_page" value="http://www.yoga-tapas.com/form/thanks.html" />
      <!-- 送信完了ページのURLを指定。-->
      <input type="hidden" name="to" value="info@yoga-tapas.com" />
      <!-- 送信先Eメールアドレス -->
      <input type="hidden" name="subject" value="『ヨガスタジオ　tapas』体験レッスン申し込フォーム" />
      <!-- メールの件名 -->
      <table width="535" border="0" cellpadding="5" cellspacing="0" class="contacthyou">
        <tr bgcolor="#CCE8F1">
          <td width="525" align="left" bgcolor="E9F4C1" class="style1">体験レッスンお申し込みの方はページ下の重要事項をお読みになってからフォームにご記入ください</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="left"><div align="right"><span class="style8">※</span><span class="style7">は必須項目です</span></div></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="left"><table width="525" border="0" cellspacing="1" cellpadding="4">
            <tr>
              <td width="150" align="left" valign="top" nowrap="nowrap" class="style5">お名前（漢字）：<span class="style6">※</span></td>
              <td width="375" align="left" valign="top" class="style5"><input type="text" name="お名前漢字" id="お名前漢字" size="30" />
                全角入力（例:大阪　花子)</td>
            </tr>
            <tr>
              <td width="150" align="left" valign="top" nowrap="nowrap" class="style5">お名前（ふりがな）：<span class="style6">※</span></td>
              <td width="375" align="left" valign="top" class="style5"><input type="text" name="お名前ふりがな" id="お名前ふりがな" size="30" />
                全角入力（例:おおさか　はなこ)</td>
            </tr>
            <tr>
              <td align="left" valign="top" nowrap="nowrap" class="style5">電話番号：<span class="style6">※</span></td>
              <td align="left" valign="top" class="style5"><input type="text" name="電話番号" id="電話番号" size="30" />
                (市外局番より半角で入力）</td>
            </tr>
            <tr>
              <td width="150" align="left" valign="top" nowrap="nowrap" class="style5">Eメールアドレス：<span class="style6">※</span></td>
              <td width="375" align="left" valign="top" class="style5"><input type="text" name="Email" id="Email" size="30" />
                (半角で入力）</td>
            </tr>
            <tr>
              <td width="150" align="left" valign="top" nowrap="nowrap" class="style5">郵便番号：<span class="style6">※</span></td>
              <td width="375" align="left" valign="top" class="style5"><input name="郵便番号３桁" type="text" id="郵便番号３桁" size="3" />
                −
                <input name="郵便番号４桁" type="text" id="郵便番号４桁" size="4" />
                半角入力, 7桁で（例:123-4567)</td>
            </tr>
            <tr>
              <td width="150" align="left" valign="top" nowrap="nowrap" class="style5">ご住所：<span class="style6">※</span></td>
              <td width="375" align="left" valign="top" class="style5"><select name="都道府県" id="都道府県">
                <option name="Q20">都道府県</option>
                <option value="北海道">北海道</option>
                <option value="青森県">青森県</option>
                <option value="岩手県">岩手県</option>
                <option value="秋田県">秋田県</option>
                <option value="宮城県">宮城県</option>
                <option value="山形県">山形県</option>
                <option value="福島県">福島県</option>
                <option value="東京都">東京都</option>
                <option value="神奈川県">神奈川県</option>
                <option value="埼玉県">埼玉県</option>
                <option value="千葉県">千葉県</option>
                <option value="茨城県">茨城県</option>
                <option value="栃木県">栃木県</option>
                <option value="群馬県">群馬県</option>
                <option value="新潟県">新潟県</option>
                <option value="富山県">富山県</option>
                <option value="石川県">石川県</option>
                <option value="福井県">福井県</option>
                <option value="山梨県">山梨県</option>
                <option value="長野県">長野県</option>
                <option value="岐阜県">岐阜県</option>
                <option value="静岡県">静岡県</option>
                <option value="愛知県">愛知県</option>
                <option value="三重県">三重県</option>
                <option value="滋賀県">滋賀県</option>
                <option value="京都府">京都府</option>
                <option value="大阪府" selected="selected">大阪府</option>
                <option value="兵庫県">兵庫県</option>
                <option value="奈良県">奈良県</option>
                <option value="和歌山県">和歌山県</option>
                <option value="鳥取県">鳥取県</option>
                <option value="島根県">島根県</option>
                <option value="岡山県">岡山県</option>
                <option value="広島県">広島県</option>
                <option value="山口県">山口県</option>
                <option value="徳島県">徳島県</option>
                <option value="香川県">香川県</option>
                <option value="愛媛県">愛媛県</option>
                <option value="高知県">高知県</option>
                <option value="福岡県">福岡県</option>
                <option value="佐賀県">佐賀県</option>
                <option value="長崎県">長崎県</option>
                <option value="熊本県">熊本県</option>
                <option value="大分県">大分県</option>
                <option value="宮崎県">宮崎県</option>
                <option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
                <option value="沖縄県">沖縄県</option>
              </select>
                <br />
                (都道府県名を選択してください) <br />
                <br />
                <input name="市区町村" type="text" id="市区町村" size="40" />
                <br />
                (市区町村を入力してください)
                <br />
                <br />
                <input name="町名から番地" type="text" id="町名から番地" size="40" />
                <br />
                (町名から番地まで入力して下さい)
                <br />
                <br />
                <input type="text" name="アパートマンション" size="40" />
                <br />
                (アパート/マンション,号室等を入力して下さい)<br /></td>
            </tr>
            <tr>
              <td align="left" valign="top" nowrap="nowrap" class="style5">希望日時：<span class="style6">※</span></td>
              <td align="left" valign="top" class="style5"> <select size="1" name="来店希望月" id="来店希望月">
                <option value=""　selected="selected">--</option>
                <option value="1">１</option>
                <option value="2">２</option>
                <option value="3">３</option>
                <option value="4">４</option>
                <option value="5">５</option>
                <option value="6">６</option>
                <option value="7">７</option>
                <option value="8">８</option>
                <option value="9">９</option>
                <option value="10">１０</option>
                <option value="11">１１</option>
                <option value="12">１２</option>
              </select>
                月 <font size="2">
<select size="1" name="来店希望日" id="来店希望日">
　<option value=""　selected="selected">--</option>
  <option value="1">１</option>
  <option value="2">２</option>
  <option value="3">３</option>
  <option value="4">４</option>
  <option value="5">５</option>
  <option value="6">６</option>
  <option value="7">７</option>
  <option value="8">８</option>
  <option value="9">９</option>
  <option value="10">１０</option>
  <option value="11">１１</option>
  <option value="12">１２</option>
  <option value="13">１３</option>
  <option value="14">１４</option>
  <option value="15">１５</option>
  <option value="16">１６</option>
  <option value="17">１７</option>
  <option value="18">１８</option>
  <option value="19">１９</option>
  <option value="20">２０</option>
  <option value="21">２１</option>
  <option value="22">２２</option>
  <option value="23">２３</option>
  <option value="24">２４</option>
  <option value="25">２５</option>
  <option value="26">２６</option>
  <option value="27">２７</option>
  <option value="28">２８</option>
  <option value="29">２９</option>
  <option value="30">３０</option>
  <option value="31">３１</option>
</select>
日　 </font>
<select name="来店希望時" size="1">
  <option value="" selected="selected">--</option>
  <option value="11">１１</option>
  <option value="12">１２</option>
  <option value="13">１３</option>
  <option value="14">１４</option>
  <option value="15">１５</option>
  <option value="16">１６</option>
  <option value="17">１７</option>
  <option value="18">１８</option>
  <option value="19">１９</option>
</select>
時ごろ</td>
            </tr>
            <tr>
              <td width="150" align="left" valign="top" nowrap="nowrap" class="style5">希望レッスン：<span class="style6">※</span></td>
              <td width="375" align="left" valign="top" class="style5"><input name="希望レッスン" type="checkbox" id="希望レッスン" value="パワーヨガ" />
                パワーヨガ
                <input type="checkbox" value="ストレッチ＆ハタヨガ" name="希望レッスン" />
                ストレッチ＆ハタヨガ</td>
            </tr>
            <tr>
              <td align="left" valign="top" nowrap="nowrap" class="style5">ヨガ経験：<span class="style6">※</span></td>
              <td align="left" valign="top" class="style1"><span class="style5">
                <label>
                  <input name="ヨガ経験" type="radio" value="有り" />
                  有り　
                  <input name="ヨガ経験" type="radio" value="無し" />
                  無し</label>
              </span></td>
            </tr>
          </table></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="center"><input name="submit" type="submit" value="入力内容の確認" />
            <input name="reset" type="reset" value="リセット" /></td>
        </tr>
      </table>
    </form></td>
  </tr>
</table>
<span class="style1"><br />
</span>
<table width="530" border="0" align="center" cellpadding="2" cellspacing="1" bgcolor="#FFFFFF">
  <tr>
    <td width="530" bgcolor="#FFFFFF"><p align="center"><span class="style5">重要事項</span></p>
      <p align="center"><strong>
        </strong><span class="style7">レッスン受講の際には下記内容にチェックとご署名をいただきますのでご確認ください。</span>      </p>
        <span class="style7">レッスン受講に関して<br />
        □スタジオご利用の際は会員証をご提示下さい。<br />
        □レッスンの振り替えは当月中でお願いします。<br />
        □キャンセル時は必ず連絡を入れて下さい。（出来るだけ前日までに）<br />
        □レッスン料の返金は出来ませんのでご了承下さい。<br />
        （やむおえない事情と認められるものはレッスン未受講分金額の20%（手数料として）差し引いた金額を
        ご返金致します。
        <br />
        <br />
        健康状態<br />
        □良好である。<br />
        □妊娠されていない。（妊娠時はご報告下さい）<br />
        <br />
        施設のご利用をお断りさせていただく方<br />
        □暴力団関係者<br />
        □飲酒されている方<br />
        □他のｽﾀｼﾞｵ利用者に迷惑をかけていると判断した方
        <br />
        <br />
        勧誘･営業行為の禁止<br />
        □許可の無い物品の売買や勧誘行為（団体加入を含む）･営業行為は固くお断りさせて頂きます。<br />
        <br />
        迷惑行為の禁止<br />
        □他人への中傷･暴力行為・ストーカー行為・覗き・痴漢等の行為は固くお断りします。<br />
        <br />
        貴重品<br />
        □更衣室に各自の備品入れは設けておりますが貴重品の管理はご自身で目の届く所に
        置くなどして管理するようにしてください。<br />
        盗難・紛失につきましては一切の責任を負いかねますのでご了承下さい。
        <br />
        <br />
        携帯電話の利用<br />
    □スタジオ内での携帯電話はマナーモードにして頂くか電源をお切り頂くようお願いします。</span></p></td>
  </tr>
</table>

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</html>
